Form registrasi

DOWNLOAD TEMPLATE SURAT PERNYATAAN

PROFIL DINAS KESEHATAN

Input Provinsi Max Length : 255.
Input Kab Kota Max Length : 255.
Input No Telp Max Length : 255.
Input No Telp Max Length : 255.
Input Email Max Length : 255.

PROFIL FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Input Jml Puskesmas Max Length : 10.
Input Jml Rs Pemerintah Max Length : 10.
Input Jml Rs Swasta Max Length : 10.
Input Jml Klinik Max Length : 10.
Input Jml Dok Mandiri Max Length : 10.
Input Jml Bid Mandiri Max Length : 10.
Input Jml Pustu Max Length : 10.
Input Jml Polindes Max Length : 10.
Input Jml Poskesdes Max Length : 10.
Input Jml Posyandu Max Length : 10.
Input Jml Sasaran Bumil Max Length : 10.
Input Jml Sasaran Bayi Max Length : 10.
Input Jml Sasaran Balita Max Length : 10.

PENANGGUNG JAWAB (KABID KESMAS/KASI KESGA DAN GIZI)

Input Nama Pj Max Length : 255.
Input Jabatan Pj Max Length : 255.
Input Instansi Pj Max Length : 255.
Input No Hp Pj Max Length : 255.
Input Email Pj Max Length : 255.

DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN

Simpan dan pergi ke daftar Batal Memuat, Menyimpan Data